Приложение № 1
к регламенту II Кубка Московской области
по Спортивной Своей игре
З А Я В К А
на участие в II Кубке Московской области
по Спортивной Своей игре 2011 года
1
Фамилия
2
Имя
3
Отчество
4
Дата рождения
5
Адрес регистрации по месту жительства
6
Замена вопросного взноса на дополнительный денежный в размере 150 рублей (да/нет)